Азооспермия

Что такое азооспермия #

Азооспермия — это форма мужского бесплодия, при которой в эякуляте не обнаруживаются сперматозоиды. При этом семенная жидкость может выделяться в обычном объеме, а эрекция, либидо и оргазм могут сохраняться.

Важно: азооспермию подтверждают не только обычным просмотром образца под микроскопом. Лаборатория должна исследовать эякулят правильно, включая осадок после центрифугирования. Иногда в первичном препарате сперматозоидов не видно, но после центрифугирования находят единичные клетки. В такой ситуации речь может идти не об истинной азооспермии, а о криптозооспермии.

Криптозооспермия — это состояние, когда сперматозоидов крайне мало, но они все же обнаруживаются после специальной обработки образца. Это важно для прогноза и выбора тактики ВРТ.

Когда обращаться к врачу #

Чаще всего азооспермия никак не ощущается. Мужчина может не замечать изменений в сексуальной жизни, объеме эякулята или самочувствии. Обычно диагноз выявляют при обследовании пары, если беременность не наступает в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.

Обратиться к урологу-андрологу стоит раньше, если есть факторы риска:

• операции на мошонке, паховой области, простате или мочевых путях;
• травмы мошонки;
• перенесенный паротит с орхитом;
• крипторхизм в детстве;
• химиотерапия или лучевая терапия;
• прием анаболических стероидов или тестостерона;
• варикоцеле;
• маленький объем яичек;
• отсутствие семявыносящих протоков при осмотре;
• бесплодие в семье;
• известные генетические заболевания;
• выраженное снижение либидо, гинекомастия, редкий рост волос на лице и теле.

Если беременность не наступает, обследование лучше проходить не только мужчине, но и паре в целом. Это помогает быстрее выбрать правильную тактику.

Что сообщить врачу #

На консультации важно рассказать врачу:

• сколько времени пара пытается зачать ребенка;
• возраст партнерши;
• были ли беременности раньше;
• есть ли результаты предыдущих спермограмм;
• были ли операции на мошонке, паховой области, простате или мочевом пузыре;
• были ли травмы промежности или мошонки;
• был ли крипторхизм;
• переносили ли вы паротит, орхит, эпидидимит, простатит, ИППП;
• была ли вазэктомия;
• принимались ли анаболические стероиды, тестостерон, химиопрепараты или другие лекарства;
• была ли химиотерапия или лучевая терапия;
• есть ли хронические заболевания;
• есть ли семейные случаи муковисцидоза, бесплодия или генетических заболеваний.

Эта информация помогает быстрее понять, вероятнее обструктивная или необструктивная форма, какие анализы нужны и стоит ли сразу планировать генетическое обследование.

Азооспермия и аспермия — в чем разница #

Азооспермию важно отличать от аспермии.

Азооспермия — эякулят есть, но в нем не обнаруживаются сперматозоиды.

Аспермия — эякулят не выделяется вообще или выделяется крайне мало. Это другое состояние, которое может быть связано с ретроградной эякуляцией, нарушением семяизвержения, неврологическими причинами, операциями или приемом некоторых препаратов.

Тактика обследования при этих состояниях отличается. Поэтому врач оценивает не только спермограмму, но и объем эякулята, жалобы, анамнез, гормоны и данные осмотра.

Основные виды азооспермии #

Основных видов азооспермии два: обструктивная и необструктивная.

Обструктивная азооспермия

При обструктивной азооспермии яички производят сперматозоиды, но они не попадают в эякулят из-за препятствия в семявыносящих путях.

Причина может находиться на уровне придатка яичка, семявыносящего протока, семявыбрасывающих протоков или других участков репродуктивного тракта.

Возможные причины:

• врожденное отсутствие семявыносящих протоков;
• рубцовые изменения после воспаления;
• последствия эпидидимита, орхита, простатита;
• последствия ИППП;
• вазэктомия;
• травма мошонки или паховой области;
• операции на паховой области, мошонке, простате;
• кисты или другие образования, нарушающие проходимость.

При обструктивной форме сперматогенез обычно сохранен, поэтому прогноз получения сперматозоидов часто лучше. Но способ лечения зависит от уровня обструкции, возраста партнерши, длительности бесплодия и планов пары.

Необструктивная азооспермия

При необструктивной азооспермии проблема связана с нарушением образования сперматозоидов в ткани яичка. Сперматогенез может быть резко снижен, остановлен или сохраняться только в отдельных участках.

Возможные причины:

• генетические нарушения;
• синдром Клайнфельтера;
• микроделеции Y-хромосомы;
• крипторхизм;
• последствия химиотерапии или лучевой терапии;
• тяжелый орхит;
• гормональные нарушения;
• выраженное повреждение ткани яичек;
• некоторые токсические воздействия.

Эта форма сложнее с точки зрения прогноза. Даже если сперматозоидов нет в эякуляте, они иногда могут сохраняться в отдельных участках яичка. Для их поиска применяют хирургические методы, чаще в связке с программой ЭКО/ИКСИ.

Временное отсутствие сперматозоидов #

Отдельно выделяют ситуации, когда сперматозоиды временно отсутствуют или резко снижаются из-за обратимого фактора.

Такое может быть после:

• тяжелой инфекции с высокой температурой;
• сильного стресса;
• перегрева;
• приема некоторых лекарств;
• анаболических стероидов;
• токсического воздействия;
• тяжелого общего заболевания.

В таких случаях врач может назначить повторную спермограмму после устранения фактора. Срок зависит от ситуации: иногда анализ повторяют быстрее, иногда контроль проводят через один цикл сперматогенеза.

Причины азооспермии #

Причины зависят от типа азооспермии.

Причины обструктивной формы

Обструкция может быть врожденной или приобретенной.

Одна из важных врожденных причин — двустороннее отсутствие семявыносящих протоков. Оно может быть связано с мутациями гена CFTR. Если такая причина подтверждается, обследование партнерши тоже важно, потому что при носительстве мутаций у обоих родителей повышается риск рождения ребенка с муковисцидозом.

Приобретенные причины включают воспаления, инфекции, травмы, вазэктомию, операции в паховой области или на органах мошонки. После воспаления могут формироваться рубцы, которые нарушают проходимость тонких протоков.

Причины необструктивной формы

Необструктивная азооспермия возникает, когда яички не производят достаточное количество зрелых сперматозоидов.

Возможные причины:

• хромосомные нарушения;
• микроделеции Y-хромосомы;
• крипторхизм;
• повреждение ткани яичка после воспаления;
• последствия онкологического лечения;
• гормональные нарушения;
• тяжелые системные заболевания;
• длительный прием анаболических стероидов или тестостерона;
• токсические воздействия.

Варикоцеле иногда выявляется у мужчин с нарушением сперматогенеза. Но при необструктивной азооспермии решение о коррекции варикоцеле принимают индивидуально: результат непредсказуем, а лечение может отсрочить ВРТ.

Диагностика #

Диагностика азооспермии идет поэтапно. Главные задачи:

• подтвердить, что это действительно азооспермия;
• отличить обструктивную форму от необструктивной;
• найти причину;
• оценить шансы получения сперматозоидов;
• определить оптимальную тактику для пары.

Спермограмма

Первый этап — спермограмма. Если сперматозоиды не обнаружены, анализ повторяют. Интервал между анализами определяет врач: иногда повтор нужен через 1–2 недели, а если были температура, стресс, лекарства или другие временные факторы — контроль могут назначить позже.

Важно, чтобы лаборатория исследовала центрифугированный осадок эякулята. Это помогает отличить истинную азооспермию от ситуации, когда есть единичные сперматозоиды.

При низком объеме эякулята врач дополнительно оценивает pH, фруктозу, возможную ретроградную эякуляцию и признаки обструкции семявыбрасывающих протоков.

Осмотр андролога

Врач оценивает:

• размер и консистенцию яичек;
• наличие семявыносящих протоков;
• придатки яичек;
• признаки варикоцеле;
• развитие вторичных половых признаков;
• наличие гинекомастии;
• признаки гормональных нарушений.

Маленькие и мягкие яички чаще наводят на мысль о нарушении сперматогенеза. Нормальный объем яичек при отсутствии сперматозоидов может говорить в пользу обструктивной формы, но это не абсолютное правило.

Гормональные анализы

Обычно назначают:

• ФСГ;
• ЛГ;
• общий тестостерон;
• свободный тестостерон по показаниям;
• пролактин;
• эстрадиол по показаниям;
• ингибин B по показаниям.

Повышенный ФСГ чаще говорит о нарушении сперматогенеза на уровне яичек. Но точные референсы зависят от лаборатории. Нормальный ФСГ не исключает необструктивную азооспермию, поэтому результат оценивают вместе с объемом яичек, ЛГ, тестостероном, ингибином B, УЗИ и генетикой.

Если тестостерон снижен, тактику выбирают с учетом планов на отцовство. Препараты тестостерона могут подавлять сперматогенез, поэтому мужчинам, которые планируют детей, их не назначают без отдельного обсуждения фертильности.

УЗИ и ТРУЗИ

УЗИ мошонки и ТРУЗИ назначают не всем, а по показаниям.

УЗИ мошонки может потребоваться при подозрении на:

• варикоцеле;
• опухоль;
• кисту;
• последствия воспаления;
• отсутствие или изменения придатков;
• асимметрию яичек.

ТРУЗИ простаты и семенных пузырьков может быть полезно при признаках обструкции семявыбрасывающих протоков: низком объеме эякулята, изменении pH, подозрении на кисты, камни или расширение семенных пузырьков.

Генетическое обследование

Генетические тесты назначают по типу азооспермии и клинической ситуации.

При необструктивной азооспермии обычно обсуждают:

• кариотипирование;
• анализ микроделеций Y-хромосомы.

При подозрении на врожденное отсутствие семявыносящих протоков проводят тестирование CFTR. В этом случае важно обследовать и партнершу.

При выявлении генетических нарушений паре нужна консультация генетика. Специалист объяснит, какие нарушения могут передаваться детям, нужно ли обследовать партнершу, показано ли ПГТ-М/ПГТ-А и какие ограничения есть у этих методов.

Хирургическое получение сперматозоидов

Хирургическое получение ткани яичка или придатка проводят не всем. Его рассматривают, когда обследование не выявило обратимую причину или пара планирует ВРТ.

Процедура может быть одновременно диагностической и лечебной: помогает оценить наличие сперматогенеза и получить клетки для ИКСИ. Если сперматозоиды удалось получить, их могут использовать сразу или заморозить для будущей программы ВРТ.

Как отличают обструктивную форму от необструктивной #

Врач оценивает несколько признаков одновременно.

В пользу обструктивной формы могут говорить:

• нормальный объем яичек;
• нормальные или близкие к норме гормоны;
• пальпируемые изменения придатков;
• отсутствие семявыносящих протоков;
• перенесенная вазэктомия;
• операции или воспаления в анамнезе;
• низкий объем эякулята при обструкции семявыбрасывающих протоков.

В пользу необструктивной формы могут говорить:

• уменьшенный объем яичек;
• повышенный ФСГ;
• низкий ингибин B;
• генетические нарушения;
• крипторхизм;
• перенесенная химиотерапия или лучевая терапия;
• выраженные гормональные нарушения.

Но ни один признак по отдельности не дает стопроцентного ответа. Поэтому диагноз ставят по совокупности данных.

Почему важно обследовать пару #

Даже если у мужчины выявлена азооспермия, обследование партнерши важно проводить параллельно. Тактика зависит не только от возможности получить сперматозоиды, но и от женского фактора.

Врач учитывает:

• возраст партнерши;
• овариальный резерв;
• состояние матки;
• проходимость маточных труб;
• гормональный профиль;
• гинекологический анамнез;
• предыдущие беременности;
• готовность пары к ЭКО/ИКСИ.

Например, при обструктивной азооспермии иногда можно восстановить проходимость протоков. Но если возраст партнерши старше или есть сниженный овариальный резерв, паре могут предложить не ждать результата реконструктивной операции, а рассмотреть хирургическое получение сперматозоидов и ЭКО/ИКСИ.

Что пациент получает после консультации #

После консультации андролога пациент получает:

• подтверждение, действительно ли это азооспермия или криптозооспермия;
• план повторной спермограммы с центрифугированием осадка;
• предварительное понимание: форма обструктивная или необструктивная;
• список гормональных анализов;
• понимание, нужно ли УЗИ мошонки или ТРУЗИ;
• оценку показаний к генетическому тестированию;
• рекомендации по обследованию партнерши;
• варианты лечения: реконструкция протоков, хирургическое получение сперматозоидов, micro-TESE, ИКСИ, донорская сперма;
• прогноз с учетом возраста партнерши и результатов обследования пары.

Что нельзя делать #

При азооспермии нельзя:

• делать вывод по одной спермограмме;
• игнорировать необходимость исследования осадка после центрифугирования;
• начинать тестостерон «для мужской силы», если планируется отцовство;
• принимать кломифен, ХГЧ, ингибиторы ароматазы или другие гормональные препараты без врача;
• выбирать биопсию без понимания типа азооспермии и генетических рисков;
• откладывать обследование партнерши;
• игнорировать генетическое консультирование при CFTR, AZF-микроделециях или синдроме Клайнфельтера;
• верить обещаниям «100% найдем сперматозоиды»;
• лечить варикоцеле только ради азооспермии без оценки показаний.

Самолечение гормонами может ухудшить сперматогенез и отложить правильную тактику.

Лечение обструктивной азооспермии #

При обструктивной форме сперматозоиды обычно вырабатываются, но не выходят в эякулят. Тактика зависит от уровня обструкции, причины, длительности проблемы, возраста партнерши и планов пары.

Возможные варианты:

• микрохирургическое восстановление проходимости протоков;
• хирургическое получение сперматозоидов из придатка или яичка;
• ЭКО/ИКСИ с полученными сперматозоидами;
• криоконсервация клеток.

Восстановительные операции могут рассматриваться после вазэктомии, травмы или некоторых видов обструкции. Но они подходят не всем. Если есть женский фактор, возраст партнерши ограничивает время или нужны ВРТ, врач может предложить сразу получать сперматозоиды хирургически.

Лечение необструктивной азооспермии #

При необструктивной азооспермии главная проблема — нарушенный сперматогенез. Лечение зависит от причины.

Если выявлен гипогонадотропный гипогонадизм, врач может назначить терапию, стимулирующую собственную гормональную ось. В некоторых случаях это помогает запустить сперматогенез, но лечение занимает месяцы и требует контроля анализов.

Если причина связана с токсическим воздействием, лекарствами, стероидами или тяжелым общим заболеванием, врач оценивает возможность восстановления после устранения фактора.

При необструктивной азооспермии и клиническом варикоцеле решение об операции принимают индивидуально. Доказательства, что коррекция варикоцеле улучшает исходы перед ВРТ, ограничены, поэтому врач обсуждает с парой возможную пользу, задержку лечения и альтернативу в виде micro-TESE/ИКСИ.

При генетических формах, выраженном повреждении ткани яичка или тяжелом нарушении сперматогенеза основным вариантом часто становится хирургический поиск сперматозоидов для ИКСИ.

Методы получения сперматозоидов #

Даже если сперматозоидов нет в эякуляте, их иногда удается получить из придатка или ткани яичка.

PESA

PESA — чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка. Метод чаще используют при обструктивной форме, когда сперматозоиды созревают, но не попадают в эякулят.

MESA

MESA — микрохирургическое получение сперматозоидов из придатка. Обычно применяется при обструктивной азооспермии. Может позволить получить материал для ИКСИ и криоконсервации.

TESA / TESE

TESA и TESE — методы получения ткани или клеток из яичка. Их используют при разных формах азооспермии, в зависимости от задачи и клинической ситуации.

Micro-TESE

При необструктивной азооспермии micro-TESE часто рассматривают как предпочтительный метод хирургического поиска сперматозоидов. Хирург работает под увеличением и выбирает участки ткани, где вероятность активного сперматогенеза выше.

Вероятность нахождения сперматозоидов зависит от причины азооспермии, генетики, объема яичек, гормонального профиля, гистологической картины и опыта центра. В разных сериях результаты могут существенно отличаться.

ЭКО, ИКСИ и ПГТ #

Если сперматозоиды удалось получить, их можно использовать в программе ИКСИ. При ИКСИ эмбриолог вводит один сперматозоид непосредственно в яйцеклетку.

При обструктивной азооспермии прогноз ВРТ обычно лучше, потому что сперматогенез сохранен. При необструктивной форме прогноз осторожнее: сначала нужно найти сперматозоиды, а затем оценить их пригодность для ИКСИ.

Шансы пары зависят от многих факторов:

• причины азооспермии;
• возраста партнерши;
• овариального резерва;
• качества яйцеклеток;
• качества эмбрионов;
• генетических факторов;
• состояния эндометрия;
• опыта эмбриологической лаборатории;
• числа попыток.

При генетических причинах азооспермии нужна консультация генетика. Врач объяснит, какие нарушения могут передаваться детям, нужно ли обследовать партнершу, показано ли ПГТ-М или ПГТ-А и какие ограничения есть у этих методов.

Важно: ПГТ не «гарантирует здорового ребенка» во всех случаях. Это метод снижения отдельных генетических рисков, если есть показания.

Если сперматозоиды не найдены #

Иногда сперматозоиды не удается найти даже при micro-TESE. Это тяжелая ситуация для пары, но она не означает, что все варианты исчерпаны.

Возможные дальнейшие шаги:

• пересмотр диагноза и результатов обследования;
• консультация второго андролога или репродуктолога;
• обсуждение повторной попытки только при наличии оснований;
• генетическая консультация;
• донорская сперма;
• усыновление;
• психологическая поддержка пары.

Решение принимается совместно. Важно обсудить не только медицинские шансы, но и эмоциональную готовность пары к каждому варианту.

Ответы на частые вопросы #